Nuevas vacunas antipalúdicas: aspectos que estas vacunas pueden y no pueden cambiar con respecto a la pandemia de malaria
La financiación para la lucha contra la malaria y los avances en esta esfera comenzaron a estancarse en 2015. Más recientemente, esta tendencia ha llegado incluso a invertirse como resultado de los efectos combinados de diversas crisis, esto es, la pandemia ocasionada por la COVID-19, las amenazas biológicas —como la resistencia a los antimicrobianos—, la aceleración del cambio climático y la inflación. Se calcula que en 2022 se produjeron 249 millones de casos de malaria, 5 millones más que en 2021, 9 millones más que en 2020 y 20 millones más que en 2019.
En octubre de 2023, la actualización de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) allanó el camino para el despliegue a gran escala de dos vacunas antipalúdicas, a saber, la RTS,S y la R21, lo que supuso un nuevo impulso para la lucha contra esta enfermedad a nivel mundial. La OMS recomendó incluir las vacunas antipalúdicas como complemento de otras herramientas existentes e innovadoras para combatir la malaria —como los mosquiteros de doble ingrediente de nueva generación, la quimioprofilaxis estacional, el rociado de interiores con insecticidas de efecto residual o el diagnóstico y tratamiento precoces— y no como sustitutos. Las vacunas se recomendaron para niños a partir de cinco meses de edad en entornos con una intensidad de transmisión del Plasmodium falciparum —la especie de parásito específica a la que se dirige la vacuna— de moderada a alta.
Habida cuenta de que ya existe una gran demanda de vacunas antipalúdicas por parte de los países donde esta enfermedad es endémica, es fundamental que los responsables de la elaboración de políticas y las comunidades entiendan plenamente lo que este tipo de vacunas pueden y no pueden hacer sobre la base de las pruebas disponibles. Esta perspectiva se torna indispensable para ayudar a que la reducida oferta de vacunas antipalúdicas pueda maximizar su impacto. También es importante evitar efectos contraproducentes en la cobertura de otras herramientas de lucha contra la malaria y otras vacunas, mediante la reasignación de fondos y una nueva configuración de las capacidades o reduciendo el uso de este tipo de herramientas. Asimismo, hay que ser conscientes de que si las expectativas de la comunidad sobre los efectos de las vacunas antipalúdicas son demasiado altas y no se llegan a cumplir, pueden aumentar las dudas con respecto a ellas.
El desarrollo de vacunas para parásitos supone un enorme avance científico. Las vacunas pueden incrementar los efectos de los programas contra la malaria existentes y salvar muchas más vidas de niños menores de cinco años en entornos con una intensidad de transmisión del Plasmodium falciparum de moderada a alta, en los que cada año nacen cerca de 25 millones de niños. No obstante, las vacunas por sí solas no pueden ayudar a la comunidad internacional a alcanzar el objetivo de reducir la carga mundial de malaria en un 90% para 2030.
Los conocimientos científicos actuales ponen de manifiesto que las vacunas en sí mismas no resultan más eficaces que otras herramientas dirigidas a combatir la malaria. No ofrecen protección completa a los niños que reúnen las condiciones requeridas frente a la infección por malaria, sus síntomas o la mortalidad asociada a dicha enfermedad, la OMS desaconseja su uso en embarazadas y fetos, y su precio supera ampliamente el de otros productos para otras intervenciones antipalúdicas. Parece que el efecto protector con la vacuna RTS,S logra una reducción del 20-30% de los casos clínicos y graves durante un periodo de varios años tras la administración de la vacuna en bebés de entre 5 y 17 meses. Los escasos datos disponibles sobre la vacuna R21 muestran una reducción aproximada del 70% en el número de casos durante los 12-18 meses posteriores a su administración, si bien aún no se dispone de datos suficientes para evaluar sus efectos en los casos durante un periodo más prolongado.
Sin embargo, si se aplican junto con otras herramientas para la lucha contra la malaria de forma integrada, las vacunas antipalúdicas ofrecen la posibilidad de salvar un mayor número de vidas de niños menores de cinco años en entornos con una intensidad de transmisión de moderada a alta —especialmente en África Subsahariana—, donde nacen 25 millones de niños cada año. En un estudio que evalúa la administración de la vacuna RTS,S y quimioprofilaxis estacional se señala que, cuando se compara con el efecto de cada intervención por separado, las dos intervenciones juntas pueden lograr una imponente reducción adicional del 60-70% de los casos clínicos, los casos graves y las muertes.
Existen notables lagunas de conocimiento en lo que respecta a la eficacia de cada vacuna antipalúdica y es preciso seguir investigando. La más importante es su repercusión en la mortalidad. El estudio sobre la eficacia de la vacuna RTS,S reveló una reducción del 13% en esta variable. Sin embargo, los datos publicados hasta la fecha no determinan si dicha reducción puede atribuirse directamente a las vacunas antipalúdicas o a otros factores. En lo que respecta a la vacuna R21, todavía no se dispone de datos suficientes para valorar sus efectos en los casos graves y las muertes. Las futuras investigaciones podrían abordar otras de estas lagunas, entre las que se incluyen los efectos de las vacunas en la transmisión, la eficacia de la administración de menos de tres dosis en la primovacunación y la repercusión de una vacunación a mayor escala en el uso de otras herramientas para la lucha contra la malaria en condiciones de aplicación reales.
Desde el punto de vista de la implementación, se cree que el despliegue de vacunas antipalúdicas mediante las plataformas de inmunización infantil existentes tendrá que hacer frente a obstáculos de carácter general —como dificultades mundiales en cuanto a financiación y suministro, la insuficiente dotación de recursos humanos y otras carencias del sistema sanitario—, así como a retos específicos relacionados con las vacunas, como la ausencia de seguimiento, las dudas respecto a ellas, las deficiencias de la cadena de frío y la elevada vulnerabilidad general de los programas de inmunización en contextos de crisis. Habida cuenta de la considerable diferencia entre la eficacia de las vacunas antipalúdicas y la protección más completa que ofrecen diversas vacunas contra otras enfermedades infantiles, las comunicaciones en materia de salud pública sobre la eficacia parcial de las primeras revestirán especial importancia a fin de garantizar que las comunidades sigan haciendo uso de otros instrumentos de prevención de la enfermedad y solicitando la atención oportuna.
No se dispone de orientaciones iniciales suficientes sobre la priorización de las vacunas antipalúdicas frente a otras herramientas contra la malaria en contextos reales en que los recursos son limitados. Se deberán recabar más datos empíricos para promover un mayor impacto en la salud pública de la financiación y las capacidades disponibles para las intervenciones contra la malaria y otros programas de inmunización, como las estrategias óptimas para llegar a los niños que no tienen un acceso adecuado a las herramientas de prevención de la enfermedad, además de evaluaciones más sólidas de la relación coste-beneficio de las vacunas RTS,S y R21.
Desde una perspectiva más amplia, las dificultades a escala mundial en cuanto a financiación constituyen la barrera más importante para la puesta en marcha de las intervenciones contra la malaria y un obstáculo que urge superar. A pesar de los enormes esfuerzos realizados, la OMS estimó que el déficit total de financiación para el control y la erradicación de la malaria alcanzaría los 3.500 millones de dólares estadounidenses en 2020. Durante la última década, la financiación a nivel nacional ha representado el 31% de la financiación total para luchar contra la malaria, mientras que la financiación internacional ha supuesto el 69%. De los 11 países que representan el 70% de la carga mundial de la enfermedad, seis son países de ingresos bajos cuyo reducido margen fiscal y múltiples desafíos relacionados con el desarrollo humano les impiden colmar las lagunas existentes a nivel nacional en materia de financiación para la lucha contra la malaria empleando recursos propios, es decir, la financiación internacional es esencial, aunque resulta insuficiente para acelerar los progresos en la lucha contra la enfermedad. Si bien todos ellos pueden optar a las subvenciones del Fondo Mundial, hay uno que no reúne los criterios para recibir el apoyo financiero de Gavi y dos dejarán de recibirlo en 2032.
Gavi, el Fondo Mundial y Unitaid son los tres principales organismos mundiales multilaterales de salud que invierten recursos financieros en la lucha mundial contra la malaria. Sus mandatos son complementarios. La malaria es una de las tres enfermedades que el Fondo Mundial pretende erradicar atrayendo, aprovechando e invirtiendo recursos adicionales, como parte de su esfuerzo por reducir las desigualdades en materia de salud y fomentar la consecución de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Las recomendaciones de la OMS sobre las vacunas antipalúdicas han dado lugar a su incorporación en la cartera de Gavi, la Alianza para las Vacunas, una organización centrada en promover la inmunización infantil en los países de bajos ingresos. Por su parte, Unitaid contribuye a la lucha mundial contra la malaria poniendo a disposición de la población de los países de ingresos medianos y bajos nuevos productos sanitarios a un coste asequible. Las tres organizaciones han forjado una alianza con el fin de brindar financiación para la evaluación experimental a gran escala de la eficacia de la vacuna RTS,S en condiciones reales, una iniciativa coordinada por la OMS.
El Fondo Mundial aporta el 65% de toda la financiación internacional consagrada a programas para combatir la malaria. Desde 2002, el Fondo ha invertido más de 17.900 millones de dólares estadounidenses en programas para el control de la malaria y ha contribuido a reducir un 28% las muertes debidas a esta enfermedad en los países en los que realiza sus inversiones, donde de otro modo las muertes por esta enfermedad habrían aumentado un 90% durante el mismo periodo. En 2022, en los países en los que el Fondo Mundial llevó a cabo inversiones, se distribuyeron 220 millones de mosquiteros; 37,1 millones de niños tuvieron acceso al tratamiento de quimioprofilaxis estacional; 14,6 millones de mujeres embarazadas recibieron tratamientos preventivos; se examinaron 321 millones de casos sospechosos, y se trataron 165 millones de casos. En lo que respecta al período 2023-2025, el Fondo Mundial ha movilizado una dotación de 4.200 millones de dólares estadounidenses con el objetivo de invertir en programas de lucha contra la malaria, si bien todavía serían necesarios 1.200 millones más para cubrir la demanda de intervenciones de calidad dirigidas a combatir la enfermedad en los distintos países.
Gavi, la Alianza para las Vacunas, ha empezado a brindar apoyo a 12 países africanos para la distribución de los 18 millones de dosis existentes de la vacuna RTS,S. El acceso a las vacunas antipalúdicas podría mejorar cuando se inicie la producción a gran escala de dosis de la vacuna R21. El coste de adquisición de cuatro dosis de la vacuna R21 para todos los niños que cumplen los criterios requeridos ascendería aproximadamente a 280 millones de dólares estadounidenses al año, lo que supondría 840 millones en tres años.
A cinco años del objetivo fijado para 2030 de reducir en un 90% la carga mundial de malaria, el éxito de los reabastecimientos del Fondo Mundial y de Gavi en 2024 y 2025 condicionará en gran medida la cantidad de financiación internacional disponible para las intervenciones de lucha contra la malaria en los países de ingresos medianos y bajos donde la enfermedad es endémica de aquí a la fecha límite establecida para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. De cara a 2030 y posteriormente, aquellos países que cuenten con escasos márgenes fiscales no podrán acelerar y mantener los progresos en la lucha contra la malaria únicamente con recursos financieros propios, es decir, en estos contextos, no será posible dejar atrás los mecanismos de apoyo financiero externo sin ampliar dichos márgenes.